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脊椎损伤与褥疮(原因、预防与治疗)

预防褥疮要常协助卧床者翻身

  人的脊椎不仅使人能够站立,且有保护椎体内脊髓神经的作用。脊椎因车祸、 跳楼、跳水、穿刺伤等外力而损伤时,常会压迫甚或横断脊髓神经。此时不仅无法 站立,且会造成下肢或四肢麻痺,大小便失禁等后果。患者势必要长期卧床,可能 成为半植物人。而人体长期卧床的结果,如中风病患,常会有肺炎、尿路感染及褥 疮等併发症的发生。长庚医院整形外科主治医师杨瑞永表示,长期卧床者虽然可能不会言语也没有行动能力,就是因为如此,他们更需要被妥善的照顾,以免受到更大的伤害。

褥疮的形成与现象

  杨瑞永表示,不管任何姿势,人体某些部位都会遭受压力。一般有皮肤感觉且能自主运动的 人,会随时变换姿势或移动重心的位置,以避免同一部位的皮肤长时间受到压力, 纵使睡觉时也会自行翻身。但脊椎损伤的病人就没有此种保护性的反应。一旦皮肤 压力超过微血管终端静脉压的十二毫米水银柱时,因血液回流阻塞,组织便开始水 肿。如压力再超过终端小动脉压的三十二毫米水银柱时,血液灌流便直接受影响, 皮肤很快会坏死。

  杨瑞永表示,人体最易受到压力的部位是骨头突出部。因此在仰卧时以荐部、脚跟及后脑最 易发生褥疮。在俯卧时以膝盖、胸部较易发生﹝如下图所示绿色与黑灰色部位﹞。 在坐姿时以坐骨部较易发生。这些地方皮肤所遭受的压力很大,都超过三十二毫米 水银柱,血液循环极易受到影响。

  

  除了压力因素外,时间因素也相当重要。同一部位,同一压力,时间愈久愈易 发生问题。压力超过终端动脉压两倍,约七十毫米水银柱时,一至二小时内组织便 开始有缺血现象。如不及时变换位置或设法减少压力,不可逆的坏死便会发生,这 就是褥疮的形成。

 杨瑞永说,褥疮开始之初,即第一阶段为充血期,此时皮肤泛红。这是血液循环不顺畅,血流聚积的结果,如适时消除压力,泛红一小时内会消退。

  第二阶段为缺血期,血行不顺畅,不但不能供应皮肤所需的养份,连组织代谢产物也无法运走。这现象持续二至六小时便会发生缺血,皮肤会闷死,像二度烫伤一样起水泡。如赶快消除压力,泛红部份可望在三十六小时内消退,若好好照顾破皮部份可望两週内复原。

  第三阶段为坏血期,压力持续六小时便会发生。此时皮肤由红转青,最后形成黑黑的硬块,消除压力也难以起死回生。

  第四阶段为溃伤期,在两个礼拜内,坏死的皮肤开始溃烂并发炎。有时候皮肤还没溃烂,外表仍然是黑黑的硬块时,底下的肌肉已开始化脓,甚至连筋膜、骨头都坏死发炎,形成大脓伤。

褥疮的预防

  和所有疾病一样,褥疮也是预防重于治疗。据统计,百分之七十的褥疮发生在患者受伤躺下或住院后两週内。因此一旦脊椎损伤无法行动,便要警惕这一问题。 预防褥疮有三大要点:皮肤照顾、分散压力与按时翻身。

其一、基本的皮肤照顾:

  在卧床上不要有粗糙或颗粒状的东西,以免伤及皮肤。被褥要保持乾爽,切忌潮湿。翻动病患、更换衣裤、放置便盆时,注意不要硬拉或硬塞,使皮肤受到擦伤。大小便的处理要细心确实。若使用导尿管、尿套、尿布时,要记得每天护理,时常查看。还要注意更换的时间。导尿管每天护理两次,至少一週更换一次。尿布湿了要马上换,不要使皮肤受到浸润。要有经常性的擦澡。可以使用润肤油或爽身粉。室内有清洁流通的空气,也有助于皮肤的乾爽。

其二、分散压力:

  病患妥善的摆置相当重要。能够的话要使着力点尽量分散。肢体僵硬或痉缩,易使压力集中在某部位。可用药物或外科手术来帮助解决。当然,复健治疗是不可或缺的。除了靠复健师,护理人员外,家属最好能经常运动患者的肢体,按摩其肌肤,减少僵硬或痉缩。患者平常可使用柔软的被褥或枕头来分散压力,例如平躺时,小腿垫个枕头便可将脚跟的压力分散开来。较严重的可使用特殊设计的椅垫或床垫。例如气圈、胶质垫、水床、空气流体床、泥床、低气床(Low Air Loss LAL Beds)等等。这些装置如果适当使用,很有助于分散并降低压力。但不要以为将患者放置其上便没问题,其他的基本照顾要配合好才能发挥这些装置的功用。况且这些设备有花费、维护、使用及空间上的问题,不能完全依赖,也无法使用在每个病患身上。

其三、按时翻身:

  勤于翻身是预防褥疮最有效的方法。由前述褥疮形成的压力及时间因素,便可知翻身的重要。翻身不仅可减低压力,更可利用这时间检视及保养肌肤,并做运动。也有一些装置可用来帮助翻身。例如翻转架、电动迴转床、波浪垫或交替移转床等等。但有呼吸问题或脊椎损伤尚未稳定的病患,要特别小心翻身。通常至少两小时翻身一次。坐着的病患能够的话,每十分钟左右便将屁股撑起十秒钟左右最好。或者经常交换左右边的楮力点。

褥疮的护理

  若不幸巳有褥疮,良好的护理或许可减轻其程度,至少不会令其恶化。好的护理包括下列几点:

    保持床褥整洁,柔软及舒适。维持乾爽的环境。做好患者的个人卫生及其本的皮肤保养。按时翻身并熟习各种辅助装置。注意分散压力,尤其荐部、脚跟、坐骨部、后脑部、膝部等着力点压力的分散。并检视枕头、脚垫板、石膏、副木的位置。注意患者的饮食及排泄,避免伤口污染。必要的话通知医生或营养师加以控制。 (6)协助复健,督促运动。养成家属及患者的忧患意识,消除其无所谓的想法或依赖的心理, 教导他们检视皮肤或伤口。小心使用电毯、热垫、电热器、烤灯、胶 布、绷带、便盆、冰枕、气圈 ....等,勿造成二次伤害。按照医嘱,正确护理伤口。用盐水纱布覆盖伤口时,每个死腔都要塞到,但不必塞太紧。开过刀的病人,宜注意引流管的通畅,避免伤口受到拉扯或压追。并注意有否发炎的迹象。给予家属或患者本身适当的卫教,包括压力意识与简易护理,避免伤口恶化或再发。

褥疮的治疗与照顾

第一阶段

  第一阶段红肿的褥疮不需药物治疗,但须小心翼翼的护理及预防措施。最好加 强翻身,由每两小时改成每小时,或马上移走压力的来源,否则很快便会恶化。

第二阶段

  第二阶段有水泡或破皮时,不但要加强护理,还要妥善照顾伤口。水泡可用针头抽出或引流其内容物,保留上皮。然后以凡士林、Furacin、Sofra-tulla 或 Adaptic 药布覆盖,上面再敷上纱布,天天换药,甚或一天换二、三次。每次换药前均应以生理食盐水(没有的话冷开水也好) 清洁伤口。也可採开放式治疗。不盖纱布,只涂上 Neomycin 或 Furacin 药膏,一天三至四次。渗液太多时可用盐水棉枝拭净或藉助烤灯使其乾燥。至于优碘溶液或药膏的使用,并非不可,但要注意其伤害新生皮及着色作用。后者使伤口变化较难看出。双氧水也常被用来洗伤口,但因易伤及新生皮,不如用生理食盐水洗。

第三阶段

  第三阶段有皮肤或皮下组织坏死时,必须设法将坏死组织去除。死掉的皮肤先会脱水硬化,然后转黑。範围小且较浅的,经妥善照顾,可能会自行脱落,但要几个礼拜的时间。也可用化学清创剂如Travase 加速其脱落。较大较深的伤口最好用组织剪去除坏死组织,或到开刀房清创。以免细菌侵入引起感染,再加重坏死,成为恶性循环。经过清创的伤口可用 Silver Sulfadi-azine 药膏敷上,一天换两次。或用生理食盐水纱布覆盖,一天换六至十二次。这样不但可清洁伤口。还有促进癒合的作用。一般来讲,直径三公分以上的伤口,大概都要外科手术才容易癒合,手术以皮肤瓣转移,直接缝合为主,若要植皮,宜植在着力点以外的地方,即皮肤瓣转移后空出来的地方。

第四阶段

  第四阶段的溃疡大概都需要动手术。市面上有很多外用药,号称可以去腐生新。这些只能用来对付小溃疡。实际上也不一定是药物的功用,而是伤口护理的结果,且要拖上一段时。最糟的是,好了之后形成疤痕,一受压力,很容易再发生溃疡。而且一般外表看来只是小小一个溃疡,内面往往是个大窟隆,慢慢换药可能连骨头都会露出来,很难收拾残局。外科手术在这时候确有速战速决的作用。手术一般由整形外科医师来做。左时窟隆太大,患者肢体僵硬,或身体情况不佳时,也要考虑截肢。其实截肢不仅可去掉肢体上的溃疡,消除累赘,还可利用肢体上好的肌肤来覆盖身体上的伤口。这是个可行的办法,只是一般患者很难接受。

术后照顾

  杨瑞永表示,手术后除了伤口护理外,还要注意复健保养。手术的部位宜休养六週左右。这段期间内要避免压力。六週过后便可开始被动式地运动肢体。运动程度以不让开刀处温度升高为原则。运动二至三週后,若能达到臗关节屈曲九十度时,便可训练患者坐轮椅。伤口若有好的皮瓣或减压设备,可坐二至四小时。有压力意识,警惕心理的可坐久些,但不要超过五小时。没把握的话,要常常检视各着力点皮肤的变化。除了这些,前述预防措施要时时记住。特别要注意的是,有些患者手术后,不敢再使手术处受到压力而经常转移着力点于某处,造成此部分新的褥疮,得不偿失。

结 论

  脊椎损伤后,身体无法正常活动,躺下来后首先要记住预防褥疮的发生,要预防则先要了解其成因与演变。若不幸发生褥疮则要细心护理、妥善治疗。有关褥疮的预防治疗种种,要家属、医护人员、患者本身共同合作,才能有好的结果,期望大家共同努力,消灭褥疮。

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